Perlakuan rumah sakit untuk BPJS dan asuransi sering menjadi pertanyaan ketika seseorang membutuhkan perawatan medis.

Pada dasarnya, BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan swasta memiliki mekanisme pembiayaan dan aturan yang berbeda. Perbedaan tersebut dapat memengaruhi proses administrasi, pilihan fasilitas kesehatan, kamar rawat inap, hingga mekanisme pembayaran. Namun, perbedaan prosedur tersebut tidak otomatis berarti rumah sakit boleh memberikan pelayanan medis yang diskriminatif.

BPJS Kesehatan sendiri menyatakan bahwa peserta berhak memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS. Saat ini, BPJS Kesehatan juga mencatat lebih dari 3.200 rumah sakit dan klinik utama sebagai fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

Apakah Rumah Sakit Membedakan Pasien BPJS dan Asuransi?

Pasien BPJS dan pasien asuransi swasta memang dapat menjalani prosedur administrasi yang berbeda. Hal ini terjadi karena sumber pembiayaan, jaringan fasilitas kesehatan, serta ketentuan penjamin masing-masing tidak sama.

Peserta BPJS mengikuti sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pelayanan biasanya dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama dan dilanjutkan dengan rujukan apabila pasien membutuhkan pemeriksaan atau perawatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, sesuai ketentuan yang berlaku.

Sementara itu, pasien asuransi swasta mengikuti ketentuan polis dan jaringan rumah sakit yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Beberapa produk memungkinkan pasien mendapatkan layanan di rumah sakit rekanan dengan sistem cashless, sedangkan produk lainnya dapat menggunakan mekanisme reimbursement.

Perbedaan Pelayanan BPJS dan Asuransi di Rumah Sakit

Perbedaan paling terlihat biasanya terdapat pada alur administrasi dan pembiayaan.

Pasien BPJS harus mengikuti ketentuan JKN, termasuk penggunaan fasilitas kesehatan dan sistem rujukan sesuai indikasi medis. Rumah sakit kemudian menanggung pelayanan yang sesuai dengan manfaat dan ketentuan program JKN.

Pada asuransi swasta, prosesnya bergantung pada isi polis. Rumah sakit biasanya melakukan verifikasi kepesertaan dan manfaat sebelum memberikan layanan yang ditanggung oleh perusahaan asuransi.

Asuransi swasta juga dapat memiliki jaringan rumah sakit tertentu. Artinya, tidak semua rumah sakit otomatis dapat memberikan layanan cashless kepada pemegang polis. Pasien perlu memastikan rumah sakit tersebut termasuk dalam jaringan perusahaan asuransi dan jenis perawatannya sesuai dengan manfaat polis.

OJK mengatur bahwa perusahaan asuransi kesehatan perlu memperkuat kerja sama dengan fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak lain dalam ekosistem asuransi kesehatan. Aturan tersebut juga menekankan perlindungan terhadap pemegang polis, tertanggung, dan peserta.

Baca Juga : Kenyamanan dan Keamanan di Ruang Bersalin Rumah Sakit

Apakah Pasien Asuransi Mendapat Pelayanan Lebih Cepat?

Anggapan bahwa pasien asuransi selalu mendapatkan pelayanan lebih cepat tidak sepenuhnya benar.

Pasien asuransi tertentu memang dapat memiliki akses ke jalur administrasi atau fasilitas yang berbeda berdasarkan kontrak dengan rumah sakit. Namun, hal tersebut tidak berarti semua pasien asuransi otomatis mendapatkan prioritas dalam tindakan medis.

Untuk kondisi darurat, faktor utama yang menentukan penanganan adalah kondisi medis pasien. Rumah sakit perlu menentukan tingkat kegawatan dan tindakan yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien.

Dengan demikian, perbedaan waktu tunggu yang terjadi di rumah sakit tidak bisa langsung disimpulkan sebagai bentuk diskriminasi hanya berdasarkan jenis penjamin.

Perbedaan Kamar Rawat Inap BPJS dan Asuransi

Perbedaan yang cukup sering terlihat adalah fasilitas rawat inap.

BPJS Kesehatan memberikan manfaat sesuai ketentuan program JKN dan hak kelas perawatan peserta. Karena itu, peserta perlu mengikuti ketentuan mengenai kelas perawatan dan ketersediaan kamar yang berlaku.

Sementara itu, asuransi swasta biasanya menetapkan manfaat kamar berdasarkan polis. Misalnya, seseorang dapat memiliki manfaat kamar dengan batas harga tertentu atau kelas kamar tertentu.

Apabila pasien memilih kamar yang lebih mahal daripada manfaat yang ditanggung, pasien dapat memiliki kewajiban membayar selisih sesuai ketentuan yang berlaku. Besarnya biaya tersebut bergantung pada kebijakan rumah sakit dan ketentuan penjamin.

Karena itu, sebelum memilih kamar, pasien sebaiknya memastikan terlebih dahulu kelas kamar yang menjadi hak dan kemungkinan biaya tambahan.

Mengapa Pasien BPJS Bisa Mengalami Perbedaan Prosedur?

BPJS Kesehatan merupakan bagian dari program JKN dengan sistem pelayanan yang memiliki aturan tersendiri. Peserta memiliki hak memperoleh informasi mengenai prosedur pelayanan kesehatan dan mendapatkan manfaat pelayanan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Prosedur tersebut berbeda dengan sebagian asuransi swasta yang memberikan akses langsung ke rumah sakit tertentu berdasarkan manfaat polis.

Karena itu, pasien dapat melihat adanya perbedaan proses sejak pendaftaran hingga pembayaran. Perbedaan tersebut lebih berkaitan dengan sistem penjaminan, bukan semata-mata karena rumah sakit ingin membedakan pasien.

Bagaimana Jika Pasien Merasa Didiskriminasi?

Jika pasien merasa mendapatkan perlakuan yang tidak sesuai, langkah pertama adalah meminta penjelasan kepada petugas rumah sakit.

Pasien juga sebaiknya menyimpan dokumen yang berkaitan dengan pelayanan, seperti surat rujukan, bukti pendaftaran, rincian biaya, surat jaminan, dan dokumen lainnya. Informasi tersebut dapat membantu ketika pasien ingin mengajukan pengaduan.

Peserta BPJS memiliki hak untuk menyampaikan pengaduan, saran, dan aspirasi secara lisan maupun tertulis kepada BPJS Kesehatan.

Sementara itu, pemegang polis asuransi swasta dapat menghubungi perusahaan asuransi melalui kanal pengaduan yang tersedia apabila terdapat masalah terkait manfaat, klaim, atau pelayanan yang dijamin.

BPJS atau Asuransi, Mana yang Lebih Baik?

Keduanya memiliki sistem, manfaat, jaringan fasilitas, dan ketentuan yang berbeda.

BPJS memberikan perlindungan melalui program JKN dengan mekanisme yang berlaku secara nasional. Peserta perlu memahami alur pelayanan dan ketentuan rujukan agar dapat menggunakan manfaatnya dengan tepat.

Asuransi swasta memberikan manfaat berdasarkan polis yang dipilih. Keunggulannya dapat berupa pilihan manfaat, jaringan rumah sakit, atau fasilitas tertentu, tetapi semuanya tetap bergantung pada isi polis dan ketentuan perusahaan asuransi.

Bahkan, regulasi OJK terbaru mendorong koordinasi antara perusahaan asuransi, fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan, dan penyelenggara jaminan lainnya. Tujuannya antara lain memperkuat ekosistem asuransi kesehatan dan melindungi kepentingan peserta.

Yang Perlu Dipahami Sebelum Berobat

Sebelum berobat, peserta BPJS sebaiknya memahami alur rujukan dan memastikan kepesertaan aktif. Pemegang asuransi swasta juga perlu memeriksa rumah sakit rekanan, manfaat polis, batas kamar, tindakan yang ditanggung, serta kemungkinan biaya yang harus dibayar sendiri.

Dengan memahami ketentuan tersebut sejak awal, pasien dapat mengurangi risiko kesalahpahaman ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Yang paling penting, pasien memahami hak dan kewajibannya serta mengetahui kepada siapa harus mengajukan pengaduan apabila menemukan masalah dalam pelayanan.